نام اختصاری: PT & INR
سایر نام ها: زمان پروترومبین و نسبت بین المللی نرمال شده، پرو تایم،
Prothrombin Time, Plasma, Protime,
بخش انجام دهنده: هماتولوژی
نوع نمونه قابل اندازه گیری: پلاسما سیتراته
حجم نمونه مورد نیاز: 2 mlنمونه حاوی 1.8 mlخون کامل+ 0.2 ml ضد انعقاد سدیم سیترات 3.2% در لوله های با درب آبی روشن.
شرایط نمونه گیری:
آمادگی خاصی احتیاج ندارد و نیاز به ناشتایی نمی باشد.
از استعمال داروهای ضد انعقاد پیش از انجام آزمایش و بدون اطلاع پزشک معالج، اجتناب کنید.
ملاحظات نمونه گیری:
خونگیری وریدی معمول است. بهتر است از یک ورید محیطی نمونه گیری شود. نمونه خون را در لوله های با درب آبی روشن بریزید.
نمونه باید بطور مناسب پر گردد. 90 در صد لوله باید پر گردد.
لوله حاوی خون و ماده ضد انعقاد را به آرامی چندین بار سروته کرده تا خوب مخلوط شود.
از لخته شدن و لیز شدن خون ممانعت شود.
پس از نمونه گیری حداکثر تا 24 ساعت نمونه را سانتریفیوژ کرده و پلاسما را جدا نمایید.
پلاسما باید شفاف و عاری از کدورت، رشته های فیبرین و همولیز باشد. ترجیحاً پلاسما پلاکت کمی داشته باشد.
پس از نمونه گیری محل خونگیری را از لحاظ خونریزی یا هماتوم بررسی نمایید ، موضع را بانداژ نمایید.
در صورت خونریزی شدید، اثر ضد انعقادی وارفارین را با تجویز غیر خوراکی و آهسته ویتامین K ( فیتونادیون) می توانید خنثی سازید. چنانچه بخواهید انعقاد را به سرعت به حالت طبیعی باز گردانید، به بیمار پلاسما بدهید.
به علت اندرکنش های دارویی، به بیمار توصیه نمایید که حتی الامکان از مصرف هر گونه دارو، به استثنای داروی خاصی که پزشک تجویز نموده، خودداری نماید.
مصرف هرگونه داروی ضد انعقاد را بر روی برگه آزمایشگاه یادداشت نمایید.
در صورت نمونه گیری در خارج آزمایشگاه، نمونه را در کوتاه ترین زمان ممکن به آزمایشگاه ارسال نمایید.
اگر بیماری تحت درمان ضد انعقاد است، نمونه باید قبل از دریافت دوز روزانه دارو تهیه گردد.
موارد عدم پذیرش نمونه:
همولیز شدید نمونه
لخته بودن نمونه
ذوب و فریز مکرر نمونه.
لوله بدون ضد انعقاد یا ضد انعقاد نا مناسب
لوله ای که به خوبی پر نشده یا بیش از حد پر شده باشد
لوله با برچسب نادرست یا بدون برچسب.
شرایط نگهداری:
نمونه در دمای اتاق تا 24 ساعت قابل نگهداری می باشد. در غیر این صورت به صورت فریز نگهداری شود.
پایداری نمونه در -20oC حداکثر 14روز می باشد.
نمونه را در دمای یخچال (2 تا 8 درجه سانتیگراد) نگاه ندارید. زیرا در یخچال فاکتور هفت انعقادی فعال شده و PT کاهش می یابد.
کاربردهای بالینی:
پایش درمان با ضد انعقادهای خوراکی که همراه با شاخص INR گزارش می گردد.
سنجش های غربالگری برای شناسایی نقص یک یا تعداد بیشتری از فاکتورهای انعقادی (factors I, II, V, VII, X) به دلایل:
نقص های ارثی یا اکتسابی انعقادی
نقص ویتامین K
بیماری کبدی
انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC)
مهار کننده های فاکتور انعقادی خاص
سنجش غربالگری برای تشخیص مهار کننده های انعقاد خون، (“ضد انعقادهای در گردش”) مرتبط با:
مهار کننده های فاکتور انعقادی خاص
مهارکننده های ضد انعقادی شبه لوپوس (آنتی بادیهای ضد فسفولیپید)
مهار کننده های زمان پروترومبین (PT) غیر اختصاصی ( برای مثال آنتی بادیهای مونوکلونال)
افزایش محصولات ناشی از تخریب فیبرین (FDP)
اطلاعات تکمیلی: در این آزمایش زمان تشكیل لخته در خون مورد بررسی قرار می‌گیرد. لخته شدن خون در بدن طی فرایندی كه از واكنش‌های مختلفی تشكیل شده صورت می‌گیرد. هر كدام از این واكنش‌ها فاكتورهایی دارند كه باید به میزان طبیعی وجود داشته باشند و به درستی عمل كنند. نتیجة آزمایش PT به صورت ثانیه گزارش می‌شود و با میزان استاندارد مقایسه میگردد. میزان استاندارد PT از یك آزمایشگاه به آزمایشگاهی دیگر متفاوت است. حتی یك آزمایشگاه ممكن است در زمان‌های متفاوت اعداد مختلفی را به عنوان استاندارد PT گزارش نماید. برای رفع این مشكل و به جهت اینكه بتوان نتایج قبلی و نتایج آزمایشگاه‌های مختلف را با هم مقایسه كرد معیاری به نام INR ایجاد شده است. دو مسیر معمول برای انعقاد خون وجود دارد؛ مسیر داخلی و مسیر خارجی. جهت بررسی صحت عملكرد مسیر خارجی و مسیر داخلی به ترتیب از آزمایش PT و آزمایش PTT استفاده می‌شود. زمانی كه بیماری از داروهای ضد انعقاد استفاده می‌كند پزشك با درخواست آزمایش PT و INR در فواصل زمانی مختلف از صحت عملكرد سیستم انعقاد و مصرف میزان صحیح دارو مطمئن می‌شود. همچنین زمانی كه فرد نرمالی دچار علائمی از قبیل خونریزی شدید عادت ماهیانه، خونریزی بینی، خونریزی لثه، وجود خون در مدفوع و ادرار و كم خونی مزمن میگردد پزشك این آزمایش را درخواست می‌نماید. بیماریهای كبدی و نقص عملكرد ویتامین K نیز موجب افزایش زمان لخته شدن خون می‌شوند. بعضی از غذاها و داروها باعث تغییر در میزان PT می‌شوند از این رو حتماً قبل از انجام آزمایش پزشك خود را در جریان نوع رژیم غذایی و مواد غذایی مورد مصرف خود قرار دهید.
روش مرجع: –
روش ارجح: (sec) (PT- based) Prothrombin Clot-Based Assay
سایر روشها: Electromagnetic Viscosity Detection System
مقادیر مرجع: ( Mayo mediacal laboratories)
زمان پروترومبین (PT) : 9.5 – 13.8 seconds
نسبت بین المللی نرمال شده (INR): 0.8 – 1.2
INR * درمانی: دوز استاندارد: 2.0 – 3.0 ← جراحی اًرتوپدی، ترومبوز وریدی عمقی، فیبریلاسیون دهلیزی.
دوز بالا: 2.5 – 3.5 ← آمبولی ریه ← 3.0 – 4.0 بیماران دارای دریچه پروستتیک (میکانیکی قلبی).
* اگر شما برای پیشگیری از لخته شدن خون وارفارین مصرف می کنید ، پزشک شما به احتمال زیاد INR را بین 2.0 و 3.0 انتخاب می کند.
مقادیر بحرانی برای افراد سالم :PT بیش از 17 ثانیه و INR بیش از 1.7
تفسیر: اندازه گیری زمان پروترومبین در یافتن علت خونریزی غیر طبیعی و یا کبودی ، بررسی عملکرد کبدی، و به دنبال نشانه هایی از لخته شدن خون و یا اختلال خونریزی دهنده کاربرد دارد.
در بیماری که طولانی شدن PT بدون توجیه است میتوان تزریق ویتامین K انجام داد و بعد از 24- 12 ساعت تست را تکرار کرد که در صورت طبیعی یا کوتاه شدن قابل توجه میتوان نتیجه گرفت طولانی شدن PT به علت فقدان ویتامین K بوده است.
برای تعیین علت طولانی شدن بدون توجیه PT معمولاً اولین قدم انجام study mixing است چرا که میتواند تعیین کند آیا علت طولانی شدن PT فقدان فاکتور است یا وجود یک مهارکننده. study mixing مانند اضافه کردن نسبت های مختلفی از پلاسما تجمع یافته طبیعی (pooled) به پلاسما بیمار. عمدة طولانی شدن PT به علت فقدان فاکتور است. در صورتی که mixing study فقدان فاکتور را پیشنهاد داد، کاوشهای فیبرینوژن و فاکتورهای 2، 5، 7 و 10 را میتوان انجام داد. مهارکنندههایی که PT را طولانی کنند نادر هستند. مهارکنندههای فاکتور 7، PT را طولانی میکنند ولی تأثیری بر PTT ندارند در حالیکه مهارکنندههای فاکتورهای 2، 5 و10 به طور تیپیک PTT و PT را طولانی مینمایند. همان طور که در بالا ذکر شد آنتیکواگولانتهای لوپوس مهارکنندههایی هستند که بطور شایع PTT ولی بطور ناشایع PT را طولانی میکنند. آنتیکواگولانتهای لوپوس گاهی اوقات از طریق افزایش کلیرانس سبب کاهش فاکتور 2 می‌شوند. تمام فاکتورهای انعقادی توسط کبد ساخته می‌شوند بنابراین در بیماریهای کبدی فقدان فاکتورهای متعدد میتواند دیده شود که در ابتدا سبب طولانی شدن PT و بعد از آن PTT می‌شود. کومادین (وارفارین) یا فقدان ویتامین K عملکرد فاکتورهای 2، 7، 9 و 10 را مختل کرده و منجر به طولانی شدن PT و نهایتاً PTT خواهد شد. در انعقاد داخل عروقی (DIC) به علت فعال شدن و مصرف شدن فاکتور، فقدان فاکتورهای متعدد ممکن است روی دهد که آن هم سبب طولانی شدن PT غالباً به میزان بیشتری نسبت به PTT خواهد شد. هپارین فاکتورهای فعال 2، 9، 10، 11، 12 و کالیکرئین را از طریق افزایش فعالیت آنتیترومبین مهار میکند که منجر به طولانی شدن PTT و به درجات کمتری PT می‌شود. هیرودین و آرگاتروبان فقط فاکتور 2 فعال یعنی ترومبین را مهار میکنند و در نتیجه PT و PTT را طولانی مینمایند.
علل طولانی شدن :PT
1. ارثی:
– در فقدان فاکتور 7 PTT) طبیعی است .(
– فقدان فیبرینوژن یا فاکتورهای 2، 5 یا 10 (PTT هم ممکن است طولانی شود).
2. اکتسابی:
– اختلال عملکرد کبد( PT زودتر متأثر می‌شود تا PTT )
– فقدان ویتامین K ( PT زودتر متأثر می‌شود تا PTT )
– وارفارین( PT زودتر متأثر می‌شود تا PTT )
DIC – ( PT زودتر متأثر می‌شود تا PTT )
– آنتیکواگولانتهای لوپوس ( PTT ممکن است طولانی شود یا نشود؛ PT ندرتاً طولانی می‌شود)
– هپارین (PT ممکن است طبیعی باشد،PT کمتر از PTT متأثر می‌شود)
– هیرودین و آرگاتروبان (PTT هم طولانی می‌شود)
– مهارکنندههای اختصاصی فاکتور (PTT هم طولانی می‌شود به جز مورد نادری که مهارکنندة فاکتور 7 وجود دارد)
وارفارین توسط International Normalized Ratio (INR) پایش می‌شود. هدف معمول درمانی این است که INR بین 3- 2 باشد. INR از روی PT محاسبه می‌شود و در نظر دارد تا مقایسهای معتبر از نتایج، بدون توجه به نوع معرف مصرف شده در PT بین آزمایشگاه‌های مختلف به دست آید.
] میانگین PT طبیعی PT/ بیمار[ INR =
در حین شروع درمان با وارفارین PT/INR بطور تیپیک هر روز یا حداقل 5-4 مرتبه در هفته چک می‌شود تا دوز دارو و INR جهت درمان تنظیم و پایدار شود. سپس میتوان این فاصلهها را به تدریج افزایش داد و به 4 هفته یک بار رساند. پس از شروع درمان 5-4 روز طول میکشد تا اثر ضدانعقادی وارفارین نمایان شود چرا که نیمه عمر فاکتورهای 2 و 10 نسبتاً طولانی است.
اساس مولکولی اثر وارفارین و فقدان ویتامین K مشابه یکدیگر است. از آنجایی که وارفارین بازسازی ویتامین K فعال را مختل میسازد، از آن به عنوان یک ضدانعقاد درمانی استفاده می‌شود. شکل فعال ویتامین K حاوی آنزیم کربوکسیلاز بوده و در واکنشی ریشه خاص اسیدگلوتامیک در پروتئین هدف را کربوکسیله کرده تا گاماکربوکسی گلوتامیک اسید تولید شود. گاما کربوکسیلاسیون باعث افزایش پروتئین های هدف به کلسیم می گردد. ویتامین K در تشکیل فاکتورهای 2، 7، 9، 10 و پروتئین C و S به عنوان کوفاکتور عمل میکند. مرحله کربوکسیلاسیون جهت فعالیت طبیعی این پروتئینها ضروری میباشد. در نتیجه فقدان ویتامین K یا درمان با وارفارین سبب کاهش فعالیت این پروتئینها و طولانی شدن PT می‌شود. در بیمارانی که فقدان خفیف ویتامین K یا سطوح پایین وارفارین دارند PT میتواند طبیعی باشد. بعضی بیماران مقاومت ارثی به وارفارین داشته (هر چند ناشایع است) و در نتیجه جهت حصول یک INR درمانی احتیاج به دوزهای خیلی بالای وارفارین دارند.
عوامل مداخله گر :
مصرف الکل PT را طولانی می کند. زیرا الکل فعالیت کبد را کاهش می دهد و کبد محل سنتز فاکتورهای انعقادی می باشد.
رژیم پر چرب یا سرشار از سبزیجات پر برگ موجب کوتاه شدن PT می گردد. زیرا جذب ویتامین K افزایش می یابد. ↑ Vit K= ↑ سنتز فاکتورهای انعقادی= ↓ PT
اسهال یا سندروم های سوء جذب سبب طولانی شدن PT می گردند. زیرا سوء جذب ویتامینK موجب عدم ساخت فاکتورهای II،VII،IX و X می شود.
داروهای افزایش دهنده PT: استامینوفن، آلوپورینول، آمینوسالی سیلیک اسید، باربیتوراتها، آنتیبیوتیکهای بتالاکتام، کلرال هیدرات، سفالوتینها، کلرامفنیکل، کلرپرومازین، کلستیرامین، سایمتدین، کلوفیبرات، اتیل الکل، گلوکاگون، هپارین، متیل دوپا، نئومایسین، ضدانعقادهای خوراکی، پروپیل تیواوراسیل، کینیدین، کینین، سالیسیلاتها و سولفونامیدها.
داروهای کاهش دهنده PT: آسپرین(دوز کم)، منادیون، مرکاپتوپورین، استروئیدهای آنابولیک، باربیتوراتها، کلرال هیدرات، دیژیتالها، دیفنهیدرامین، استروژنها، گریزوفولوین، ضد بارداری خوراکی (OCP) و ویتامین K .
توضیحات:
PT زمان لخته شدن را از فعال شدن فاکتور 7 تا تشکیل لخته فیبرین اندازهگیری میکند. این تست تمامیت مسیرهای خارجی و مشترک انعقاد را اندازهگیری میکند در حالیکه PTT فعال شده (aPTT) تمامیت مسیرهای داخلی و مشترک انعقاد را اندازهگیری میکند. شایعترین علل طولانی شدن PT فقدان فیبرینوژن یا فاکتورهای 2، 5، 7 یا 10 میباشند. طولانی شدن PT به علت وجود یک مهارکننده همچون ضد انعقادهای درمانی از جمله هپارین، هیرودین یا آرگاتروبان کمتر شایع میباشد. ندرتاً طولانی شدن PT بواسطه آنتیکواگولانتهای لوپوس یا مهارکنندههای اختصاصی فاکتور علیه فیبرینوژن یا فاکتور 2، 5، 7 یا 10 است.
اندازه گیری زمان پروترومبین در یافتن علت خونریزی غیر طبیعی و یا کبودی ، بررسی عملکرد کبدی، و به دنبال نشانه هایی از لخته شدن خون و یا اختلال خونریزی دهنده کاربرد دارد.
پزشک از INR برای تنظیم دارو استفاده می کند تا PT را در محدوده مناسب برای بیمار قرار دهد. به عبارت دیگر INR برای پایش اثر بخشی داروهای ضد انعقاد خود نظیر وارفارین استفاده می شود.
قبل از انجام آزمایش، در صورتی كه داروهای ضد انعقاد مصرف می‌كنید حتماً پزشك را در جریان قرار دهید.
دوز روزانه دارو را بر حسب نتایج آزمایش همان روز افزایش یا کاهش می دهند و یا در همان حد نگاه می دارند.
نوزادان در مقایسه با بزرگسالان به طور طبیعی PT طولانیتری دارند و تا 16 ثانیه هنگام تولد محتمل است ولی تا 6 ماهگی به محدودة بزرگسالان میرسد.
در افراد با هماتوکریت بیشتر از 55% اگر حجم ضد انعقاد متناسب با هماتوکریت تعدیل نگردد، منجر به طولانی شدن PT می گردد. در این مورد خاص باید از لوله های ویژه ای برای جمع آوری خون این بیماران اختصاص یابد.
